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A hipertrofia congênita do epitélio pigmentado da retina (CHRPE) é um hamartoma congênito geralmente assintomático da retina. Formas típicas (solitárias e agrupadas) e variantes atípicas são descritas. A CHRPE atípica está associada à polipose adenomatosa familiar (FAP).
Entidade de Doença
CID-10: Q14.1 - malformação congênita da retina.
Doença
A hipertrofia congênita do epitélio pigmentado da retina (CHRPE) é uma lesão de fundo pigmentada, tipicamente benigna e assintomática. É um hamartoma congênito do epitélio pigmentado da retina (RPE) e ocorre em três formas variantes: solitária (unifocal), agrupada (multifocal) e atípica. A CHRPE atípica está associada à polipose adenomatosa familiar (FAP), uma síndrome de câncer autossômica dominante, caracterizada por numerosos pólipos adenomatosos do cólon e reto. Se não tratada, praticamente todos os pacientes com FAP desenvolvem carcinoma/s colorretal(is) na meia-idade. Subtipos de FAP, incluindo síndrome de Gardner (FAP mais hamartomas esqueléticos e vários tumores de tecidos moles) e síndrome de Turcot (FAP mais vários tumores cerebrais) também estão associados à CHRPE atípica.
Epidemiologia
A prevalência de CHRPE na população optométrica geral foi estimada em 1,2%.[1]
Fatores de Risco
CHRPE atípico é a manifestação extra-colônica mais precoce e comum da FAP, presente em até 90% dos pacientes.[2][3]
Patologia geral
Grande lesão CHRPE solitária hiperpigmentada com halo parcial hipopigmentado e lacunas. (© 2019. Deibert, Ferris, Sanchez, Weishaar.[4] Usado sob uma Licença de Atribuição Creative Commons.)
Mutações no gene da polipose adenomatosa coli (APC) são responsáveis pela FAP. O gene codifica uma proteína supressora de tumor e está localizado no braço longo do cromossomo 5 (5q21-q22). A gravidade da doença e a presença de características extracolônicas estão associadas à localização da mutação do APC.[5] A expressão fenotípica de CHRPE na FAP está regularmente presente com mutações entre os códons 446-1338 do gene APC, mas ausente com mutações entre os códons 1445-1578.[6]
Histopatologia
A maioria das lesões CHRPE solitárias e agrupadas é caracterizada por uma camada monocelular de células RPE hipertrofiadas, densamente empacotadas com macromelanosomas grandes e redondos.[7][8] A membrana de Bruch subjacente pode estar espessada e a camada de fotorreceptores sobrejacente se degenera com o aumento da idade.[7][9] A coróide, a coriocapilar e as camadas retinianas internas não são afetadas.[10] Células gliais substituem a camada RPE e a camada de fotorreceptores em áreas de lacunas despigmentadas.[7]
Em comparação, lesões atípicas de CHRPE associadas à FAP mostram hipertrofia e hiperplasia do RPE, invasão retiniana e alterações vasculares retinianas.[10] Essas lesões podem ser multicamadas ou envolver toda a espessura da retina.[11][12]
Diagnóstico
CHRPE é geralmente uma descoberta incidental feita em exames oftalmológicos de rotina. A identificação de lesões múltiplas ou bilaterais deve alertar o clínico para a possibilidade de FAP subjacente.
História
Quase exclusivamente assintomático. Um subconjunto de pacientes pode ser conhecido com FAP.
Múltiplas lesões de CHRPE dispostas em grupos agrupados, semelhantes a pegadas de animais. (© 2014. Mishra, Aggarwal, Shah, Negi.[13] Usado sob uma Licença de Atribuição Creative Commons.)
Exame físico
Lesões são geralmente detectadas em exame dilatado da retina periférica.
Sinais
Solitário (Unifocal)
CHRPE solitário é tipicamente uma lesão retiniana única, plana, redonda e hiperpigmentada. A cor pode variar de cinza claro a marrom e preto, com margens suaves ou em forma de concha. Geralmente, há uma demarcação nítida entre o CHRPE e o RPE normal adjacente, com uma aparência normal da retina e da vasculatura sobrejacentes. As lesões estão geralmente localizadas equatorialmente, com uma predominância no quadrante superotemporal, mas podem estar localizadas em todo o fundo.[10] O envolvimento macular é raro. O tamanho varia de 100 μm a vários diâmetros de disco.[10] A lesão pode ser cercada por um halo marginal despigmentado ou conter múltiplas lacunas hipopigmentadas. Essas áreas hipopigmentadas mostram uma tendência a aumentar lentamente ao longo do tempo.[7][14]
Lesão CHRPE pisiforme atípica com halo hipopigmentado e lesão adjacente menor. (© 2019. Deibert, Ferris, Sanchez, Weishaar.[4] Usado sob uma Licença de Atribuição Creative Commons.)
Agrupado (Multifocal)
Múltiplas lesões dispostas em um agrupamento constituem CHRPE agrupado. Cada agrupamento pode incluir até 30 lesões, que podem variar de 100-300 μm de tamanho, e geralmente estão confinadas a um setor ou quadrante do fundo.[10] As lesões tendem a aumentar de tamanho em direção à periferia do fundo; carecem de halos e lacunas; e foram denominadas "rastros de urso" devido à sua semelhança com pegadas de animais.[10]
Atípico
As lesões de CHRPE associadas à FAP são tipicamente menores em diâmetro (50-100 μm) do que lesões solitárias.[10] Clinicamente, elas aparecem como múltiplas lesões ovais, em forma de fuso, vírgula ou cauda de peixe, distribuídas de maneira aleatória pelo fundo do olho. A invasão retiniana e a proliferação de RPE, capilares e células gliais são típicas.[10] Lesões maiores podem conter lacunas despigmentadas e podem ser cercadas por halos despigmentados, RPE manchado e pequenas lesões satélites pigmentadas.[10][15] Lesões bilaterais ocorrem em 78% dos pacientes.[15] Se essas lesões típicas forem vistas em um membro da família com pedigree de FAP, é quase certamente associada à polipose adenomatosa maligna. [16]
Procedimentos de diagnóstico
O diagnóstico de CHRPE é geralmente feito clinicamente e nenhum procedimento diagnóstico é geralmente necessário. A fotografia de fundo colorido é útil para documentação e acompanhamento de lesões, e a oftalmoscopia a laser de campo amplo foi recomendada como uma ferramenta de triagem.[17] Testes auxiliares podem ser benéficos em casos incertos.
Diagnóstico diferencial
- Melanoma coroidal
- Nevo coroidal
- Melanocitoma
- Pigmentação focal (causada por lesão, inflamação, toxicidade medicamentosa)
- Hiperplasia verdadeira do RPE
- Lesão de sol negro em retinopatia falciforme
- Manchas epiteliais pigmentares retinianas albinóticas agrupadas congênitas (CGARPES) ("rastros de urso polar") podem se assemelhar a CHRPE agrupados, mas são caracterizadas por múltiplas manchas brancas, agrupadas, de tamanhos variados e albinóticas do RPE.[21] A natureza dessas lesões não foi investigada histologicamente.
Gestão
CHRPE é um marcador de triagem fenotípica precoce, não invasivo e rápido de FAP. O reconhecimento clínico permite ainda aumentar a eficiência da análise genética, embora a ausência de CHRPE por si só não possa excluir FAP.[22]
Terapia médica
Nenhuma intervenção ativa é geralmente indicada ou necessária. A terapia com feixe de prótons foi descrita para casos raros e complicados.[23]
Complicações
Lesões de CHRPE foram documentadas para aumentar em 46-83% dos casos ao longo de pelo menos três anos de acompanhamento.[10] A extensão foveal pode resultar em acuidade visual prejudicada.[24] Raramente, adenocarcinomas pigmentados nodulares podem surgir de áreas de CHRPE.[25][26] Lesões nodulares não tratadas foram documentadas para progredir para tumores pedunculados com descolamento seroso da retina.[\